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FORMULARIOS PARA PACIENTE NUEVO

 

Los formularios se pueden imprimir y completar antes de su cita.  Los pacientes también pueden descargar y completar formularios en su computadora.  Los formularios completos pueden imprimirse y llevarse a su cita o enviarse por correo electrónico a info@shortgrasschc.com.

2025 Salud conductual Paciente nuevo (pdf)Download
2025 Paciente nuevo adulto dental (pdf)Download
2025 Paciente nuevo dental infantil (pdf)Download
2025 Paciente médico nuevo (pdf)Download
2025 Psiquiatría Adulto Nuevo Paciente (pdf)Download
2025 Psiquiatría Infantil Paciente Nuevo (pdf)Download

Financial Information

 

Shortgrass Community Health Center es un centro de salud calificado a nivel federal, lo que nos permite ofrecer una escala móvil de tarifas a quienes no tienen seguro. Además, tiene derecho a recibir un Estimado de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia.  Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, análisis de laboratorio y medicamentos recetados.

Good Faith Estimate Notification (pdf)

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Good Faith Estimate Form (pdf)

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2024 SCHC's Pricing for HB1006 compliance (pdf)

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Solicitud de SCHC para tarifa móvil (pdf)

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Calendario de descuentos de escala móvil 2025 (pdf)

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