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FORMULARIOS PARA PACIENTE NUEVO

 

Los formularios se pueden imprimir y completar antes de su cita.  Los pacientes también pueden descargar y completar formularios en su computadora.  Los formularios completos pueden imprimirse y llevarse a su cita o enviarse por correo electrónico a info@shortgrasschc.com.

Paciente nuevo médico 2026 (pdf)Download
Salud conductual 2026 Nuevo paciente (pdf)Download
2026 Dentista Adulto Nuevo Pt (pdf)Download
2026 Dentista Infantil Nuevo Pt (pdf)Download
2026 Psiquiátrica Adulta Nueva Pt (pdf)Download
2026 Psiquiatría Infantil Nuevo Paciente (pdf)Download
Paquete de bienvenida de SCHC 2026 (pdf)Download

Financial Information

 

Shortgrass Community Health Center es un centro de salud calificado a nivel federal, lo que nos permite ofrecer una escala móvil de tarifas a quienes no tienen seguro. Además, tiene derecho a recibir un Estimado de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia.  Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, análisis de laboratorio y medicamentos recetados.

Good Faith Estimate Notification (pdf)

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Good Faith Estimate Form (pdf)

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2024 SCHC's Pricing for HB1006 compliance (pdf)

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Solicitud de SCHC para tarifa móvil (pdf)

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2026 Tabla de descuentos según los ingresos (pdf)

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Formulario de Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) de HIPAA de 2026 (pdf)

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Consentimiento de telesalud (pdf)

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Divulgación de información de SCHC (pdf)

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